Modelo de relatório

Avaliação inicial em terapia ocupacional: modelo de relatório e como escrever

O relatório de avaliação inicial registra a primeira avaliação do paciente e justifica o plano de tratamento: por que ele chegou, como é o dia a dia dele, como foi avaliado, o que foi encontrado e o que você propõe. É a base dos documentos que vêm depois, como as evoluções, o plano terapêutico e as reavaliações.

Quem lê é a equipe, o médico que encaminhou e você mesma, nas próximas reavaliações. A Resolução COFFITO 415/2012 lista o que o prontuário da terapia ocupacional precisa conter, entre outros itens: identificação; história clínica, com queixa principal, hábitos, história atual e pregressa e antecedentes pessoais e familiares; exame clínico, educacional e social; exames complementares; diagnóstico e prognóstico terapêutico ocupacional; e plano terapêutico.

Num estudo com os registros de atendimento de 15 prontuários de um ambulatório infantojuvenil de terapia ocupacional, a história clínica faltava em 80% deles e as recomendações de conduta, em 87%. O estudo não permite generalizar, mas mostra partes fáceis de esquecer; um bom modelo de avaliação pede essas partes de forma explícita.

Abaixo estão as seções, os erros mais comuns, um exemplo fictício e um modelo em Word para baixar. Se preferir, o Relatoria monta este relatório a partir das suas anotações.

Baixar o modelo em Word

O que o relatório precisa ter

  1. Identificação

    Nome, data de nascimento e idade, diagnóstico e CID quando informados, quem encaminhou, data ou datas da avaliação, informantes e data do documento.

  2. Motivo do encaminhamento e queixa principal

    Quem encaminhou, por quê, e as principais preocupações da família, com as palavras dela quando você as anotou. É o ponto de partida do raciocínio clínico.

  3. Histórico

    Desenvolvimento, saúde, família, escola e rotina. É o que explica o contexto do que você observou, e faltava em 80% dos prontuários do estudo citado acima.

  4. Perfil ocupacional

    Papéis, rotina e interesses: o que a criança faz e o que quer ou precisa fazer nas AVD, no brincar, na educação e na participação social. Use os termos da Estrutura da Prática da Terapia Ocupacional (3ª edição, tradução brasileira), como AVD, AIVD e habilidades de desempenho.

  5. Procedimentos de avaliação

    Os métodos usados (observação, entrevista, instrumentos padronizados), com datas de aplicação e informante. Na avaliação de crianças com TEA, uma sequência descrita em trabalho da UnB é a anamnese seguida de instrumentos como Denver II, PEDI e Perfil Sensorial.

  6. Resultados

    Por área: AVD, habilidades motoras e de processo, processamento sensorial, brincar, interação social e desempenho escolar. Resultados de instrumentos como você registrou, na forma de apresentação do manual: o Perfil Sensorial 2, por exemplo, é interpretado por quadrante e por seção sensorial, e o curso da Pearson sobre ele liga os quadrantes ao desempenho ocupacional.

  7. Análise do desempenho ocupacional e diagnóstico terapêutico ocupacional

    Potencialidades e limitações, como afetam o dia a dia e o raciocínio que liga os resultados ao plano. O diagnóstico e o prognóstico terapêutico ocupacional estão entre os conteúdos do prontuário na Resolução COFFITO 415/2012.

  8. Objetivos terapêuticos

    Objetivos de curto e longo prazo, mensuráveis e ligados a uma ocupação, com nível de apoio, critério, contexto e prazo. Se usar a COPM, registre desempenho e satisfação de 1 a 10: na reavaliação, uma mudança de 2 pontos ou mais é considerada clinicamente significativa.

  9. Conduta e recomendações

    Frequência e duração propostas, abordagem, orientações à família e à escola, encaminhamentos e data prevista para a reavaliação. No estudo citado acima, recomendações de conduta faltavam em 87% dos prontuários.

  10. Local, data e assinatura

    Local e data, nome completo, "Terapeuta Ocupacional", número do CREFITO e assinatura, como nos modelos do CREFITO-5.

Erros comuns

  • Pular o histórico

    Sem desenvolvimento, saúde, família e rotina, quem lê não entende o contexto das dificuldades.

  • Terminar sem recomendações

    A avaliação que acaba nos resultados deixa a família, a escola e a equipe sem saber o que fazer. Feche com frequência proposta, orientações, encaminhamentos e data de reavaliação.

  • Resultados sem nome, data e informante

    Um escore sem o nome do instrumento, a data de aplicação e quem respondeu não pode ser comparado na reavaliação. Registre os três, e os resultados como saíram da aplicação.

  • Preencher o que não foi anotado

    Número de sessões de avaliação, datas de aplicação ou falas da família reconstruídas de memória. Se não está nas suas anotações, deixe em aberto e complete depois.

  • Listar resultados sem análise

    Resultados por área sem dizer o que significam para o dia a dia. A análise é o que justifica os objetivos e a conduta.

  • Só componentes do corpo, sem perfil ocupacional

    Tônus, força e atenção sem dizer o que a criança faz, quer e precisa fazer em casa, na escola e no brincar.

  • Objetivos sem critério ou prazo

    "Melhorar a autonomia nas AVD" não permite medir. Prefira: [nome] será capaz de [atividade observável] [nível de apoio] em [critério] em [contexto], até [prazo].

  • Termos inadequados

    Evite "portador", "sofre de", "doença", "cura", "normal" ou "anormal". Prefira "pessoa com transtorno do espectro autista", como no nome da Lei 12.764/2012, "pessoa com TEA" ou "pessoa autista", conforme a preferência da pessoa ou da família.

Exemplo

Exemplo fictício

Exemplo fictício, escrito para mostrar forma, tom e extensão. Paciente, datas e resultados são inventados; não descreve nenhuma pessoa real.

Relatório de Avaliação Inicial em Terapia Ocupacional

Nome
Lia Moreira
Data de nascimento e idade
20/05/2019 (7 anos)
Diagnóstico
—
CID
—
Encaminhado por
Pediatra
Data(s) da avaliação
09/03/2026 e 16/03/2026
Informante(s)
Mãe
Data do documento
20/03/2026

Motivo do encaminhamento e queixa principal

Lia foi encaminhada pela pediatra para avaliação de terapia ocupacional por dificuldades nas atividades de autocuidado e na participação nas brincadeiras com outras crianças. A mãe relata que a principal preocupação é a dificuldade para se vestir sozinha pela manhã e a recusa em participar de atividades com tinta e massinha na escola.

Histórico

Lia mora com os pais e um irmão mais velho. Frequenta o 2º ano do ensino fundamental em escola regular, no período da manhã. Segundo a família, andou e falou as primeiras palavras dentro do esperado e sempre preferiu brincadeiras com regras fixas. A rotina da manhã é o momento de maior conflito em casa.

Perfil ocupacional

Nas AVD, Lia se alimenta sozinha e usa o banheiro com independência, mas precisa de ajuda física para vestir roupas com botões e para calçar tênis com cadarço. No brincar, prefere quebra-cabeças e jogos de montar, e evita atividades com texturas molhadas. Na escola, participa das atividades de leitura e se afasta das atividades de artes. A família gostaria que ela se arrumasse sozinha para a escola.

Procedimentos de avaliação

A avaliação foi realizada em duas sessões, com entrevista com a mãe, observação livre e dirigida da criança em atividades de autocuidado e brincar, e aplicação do Perfil Sensorial 2, respondido pela mãe.

Resultados

AVD: veste camiseta e calça sozinha; abotoa com ajuda física em todas as tentativas observadas. Habilidades motoras: preensão em pinça presente, com pouca força para abrir botões. Processamento sensorial: no Perfil Sensorial 2, a mãe registrou o quadrante Esquiva com classificação Mais que os outros. Brincar: inicia brincadeiras de montar e as mantém por longos períodos; recusa massinha e tinta.

Análise do desempenho ocupacional e diagnóstico terapêutico ocupacional

Lia apresenta potencialidades na organização e na persistência em atividades estruturadas. As dificuldades na manipulação de botões e cadarços e a esquiva de texturas limitam sua independência no vestir e sua participação nas atividades de artes na escola. O padrão de esquiva sensorial ajuda a explicar a recusa observada e orienta a escolha de abordagens graduais.

Objetivos terapêuticos

Curto prazo: Lia será capaz de abotoar botões grandes da própria blusa com dica verbal, em 4 de 5 oportunidades, na rotina da manhã em casa, em 3 meses. Longo prazo: Lia será capaz de se vestir para a escola de forma independente, incluindo botões e calçado com velcro, em 5 de 5 manhãs, até o fim do ano letivo.

Conduta e recomendações

Propõe-se atendimento semanal em terapia ocupacional, com abordagem baseada na Integração Sensorial de Ayres e treino de AVD. Orienta-se a família a organizar a roupa da manhã na ordem de uso e a oferecer massinha em casa sem exigência de participação. Sugere-se conversa com a escola sobre a participação nas atividades de artes. Reavaliação prevista após seis meses de acompanhamento.

Cidade Exemplo, 20 de março de 2026

Terapeuta Exemplo

Terapeuta Ocupacional

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O modelo tem os títulos das seções e uma linha de orientação em cada uma, sem dados de paciente. É grátis e não pede cadastro: baixe, apague as orientações e preencha.

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Fontes