Modelo de relatório

Evolução em terapia ocupacional: modelo e como escrever o relatório mensal

A evolução registra o que aconteceu no acompanhamento em um período, em geral um mês: o que foi trabalhado, como o paciente respondeu e o que isso significa para os objetivos. Ela faz parte do prontuário: a Resolução COFFITO 415/2012 inclui a evolução entre os conteúdos do registro da terapia ocupacional, que deve ser datado e assinado com o nome completo e o número do CREFITO.

A evolução pode ser registrada a cada sessão ou como um relatório do período. Este guia trata do relatório mensal, que não é a soma das sessões: ele resume o período e diz o que ele significa para os objetivos. Se você registra cada sessão, use esses registros como base.

Quem lê é, antes de tudo, você e a equipe; às vezes também o médico ou o convênio. Por isso o texto precisa se sustentar sozinho: alguém que não estava nas sessões deve entender o que mudou e por quê.

Um estudo que analisou 15 prontuários de terapia ocupacional infantil, com 269 registros de evolução, encontrou o tipo de atividade registrado em todos os prontuários, mas dados objetivos sobre a participação do paciente em menos da metade, mais impressões subjetivas do que dados objetivos e nenhuma análise dos resultados em 60% dos prontuários. O modelo abaixo foi pensado para evitar esses problemas.

Abaixo estão as seções, os erros mais comuns, um exemplo fictício e um modelo em Word para baixar. Se preferir, o Relatoria monta esta evolução a partir das suas anotações.

Baixar o modelo em Word

O que o relatório precisa ter

  1. Identificação

    Nome, data de nascimento e idade, diagnóstico, período e data do documento.

  2. Período e frequência

    Sessões realizadas no período, frequência e faltas, como foram. Situa o leitor antes do conteúdo.

  3. Objetivos trabalhados

    Quais objetivos do plano foram trabalhados no mês. É o que liga a evolução ao plano terapêutico; aqui basta nomeá-los.

  4. Intervenções e recursos

    O que foi feito nas sessões e com quais recursos e estratégias. Descreva o suficiente para mostrar a relação com os objetivos, sem transformar a seção numa lista de atividades.

  5. Resposta e desempenho

    Como o paciente respondeu e o desempenho observado, com o nível de apoio (dica verbal, ajuda física parcial, de forma independente). Inclua o que não mudou ou piorou. A literatura sobre documentação em TO recomenda registrar também as respostas negativas, para não deixar dúvida sobre o que foi observado.

  6. Análise

    O que o período significa para os objetivos: o que avançou, o que se manteve, o que precisa de ajuste e por quê. Tornar o raciocínio clínico explícito é o que diferencia uma evolução de um diário de sessões. No estudo citado acima, a análise dos resultados faltava em 60% dos prontuários.

  7. Orientações e próximos passos

    Orientações à família e à escola e os ajustes no plano para o próximo período. No mesmo estudo, recomendações de conduta (manter ou mudar o número e o tipo de atendimento) faltavam em 87% dos prontuários.

  8. Assinatura

    Local e data, nome completo, "Terapeuta Ocupacional", número do CREFITO e assinatura. Pela Resolução COFFITO 415/2012, o prontuário é guardado por pelo menos cinco anos depois do último registro, e o prontuário eletrônico é permitido se registrar o nome completo e o CREFITO da terapeuta.

Erros comuns

  • Lista de atividades no lugar de evolução

    "Realizadas atividades de encaixe, circuito e massinha." Diz o que foi feito, mas não como o paciente respondeu nem o que isso significa. Cada intervenção precisa de uma resposta e de uma análise.

  • Misturar observação e interpretação

    "Estava ansioso" é interpretação; "levantou da mesa três vezes durante a atividade de recorte" é observação. Escreva primeiro o que foi observado, depois o que isso indica.

  • Registrar só o que melhorou

    O que não mudou ou piorou também é informação clínica: mostra onde o plano precisa de ajuste e sustenta a continuidade do acompanhamento.

  • Copiar o texto do mês anterior

    Repetir a evolução do mês passado com poucas mudanças esconde o que de fato aconteceu no período. Se nada mudou, diga isso e explique o que será ajustado no plano.

  • Elogios genéricos

    "Colaborativo e participativo" não diz nada sobre o desempenho. Troque por um comportamento observável ligado ao objetivo.

  • Números que você não registrou

    Número de sessões, percentuais ou tentativas estimados de memória. Se não anotou, não escreva um número: descreva o que observou.

  • Status de objetivo sem base

    Escrever que um objetivo foi atingido sem dizer em que condições o paciente realizou a atividade, com que apoio e com que frequência.

  • Falar só de componentes do corpo

    Tônus, força e atenção importam, mas a evolução em TO precisa dizer o que mudou no desempenho ocupacional: AVD, brincar, escola, participação social.

  • Termos inadequados

    Evite "portador", "sofre de", "doença", "normal" ou "anormal". Para autismo, "pessoa com TEA" ou "pessoa autista", conforme a preferência da pessoa ou da família.

Exemplo

Exemplo fictício

Exemplo fictício, escrito para mostrar forma, tom e extensão. Paciente, datas e resultados são inventados; não descreve nenhuma pessoa real.

Relatório de Evolução em Terapia Ocupacional

Nome
Lia Moreira
Data de nascimento e idade
20/05/2019 (7 anos)
Diagnóstico
—
Período
09/2026
Data do documento
30/09/2026

Período e frequência

Em setembro, Lia compareceu a 4 sessões semanais, sem faltas.

Objetivos trabalhados

Foram trabalhados os objetivos de abotoar a blusa com dica verbal e de participar de atividades com massinha.

Intervenções e recursos

As sessões combinaram treino de abotoar em colete com botões grandes, brincadeiras de esconder objetos na massinha com uso de espátula e atividades na rede para organização sensorial antes das tarefas de mesa.

Resposta e desempenho

Lia abotoou o colete com dica verbal em todas as sessões. Aceitou tocar a massinha com a espátula e, na última sessão, com a ponta dos dedos. A recusa a tinta não mudou no período.

Análise

O objetivo de abotoar está próximo de ser atingido e pode passar para a rotina de casa. A aceitação gradual da massinha mostra que o uso de um material intermediário funciona para Lia; a tinta segue como próxima etapa, sem pressa.

Orientações e próximos passos

Orientou-se a família a deixar a blusa com botões para Lia abotoar sozinha nas manhãs sem pressa. Para o próximo mês, introduzir tinta com pincel grosso.

Cidade Exemplo, 30 de setembro de 2026

Terapeuta Exemplo

Terapeuta Ocupacional

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Baixe o modelo em Word

O modelo tem os títulos das seções e uma linha de orientação em cada uma, sem dados de paciente. É grátis e não pede cadastro: baixe, apague as orientações e preencha.

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Gere este relatório a partir das suas anotações

Conte como foi o período, por escrito ou por áudio, e o Relatoria monta o documento neste formato. Quando falta uma informação, ele pergunta ou avisa em vez de inventar. Você revisa e baixa em PDF ou Word.

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Fontes